- عطارمارت
- فروردین 31, 1404
مشاهده خون هنگام اجابت مزاج یا پس از آن، که در علم پزشکی با نام‌های خونریزی مقعدی، رکتوراژی یا هماتوشزی شناخته می‌شود، می‌تواند تجربه‌ای نگران‌کننده باشد که نیازمند مراجعه به دکتر مربوط به خونریزی مقعدی هم به دنبال داشته باشد. لازم است بدانیم این حالت، خود یک بیماری مجزا نیست، بلکه نشانه‌ای از وجود یک مشکل در بخشی از دستگاه گوارش، عمدتاً در قسمت‌های انتهایی آن مانند راست‌روده (رکتوم)، ناحیه مقعد (آنوس) یا بخش‌های پایینی روده بزرگ (کولون)، به شمار می‌رود؛ هرچند گاهی ممکن است منشأ آن قسمت‌های بالاتری مانند معده یا روده کوچک باشد.
این خونریزی می‌تواند به شکل‌های گوناگونی بروز کند: لکه‌هایی بر روی دستمال توالت، رگه‌هایی که سطح مدفوع را پوشانده‌اند، خونی که کاملاً با مدفوع مخلوط شده، تغییر رنگ آب کاسه توالت به صورتی یا قرمز، یا حتی به صورت دفع لخته‌های خون. در برخی موارد نیز، میزان خونریزی آنقدر ناچیز است که با چشم غیرمسلح قابل دیدن نیست و تنها از طریق آزمایش‌های خاص مدفوع قابل تشخیص است که به آن خونریزی مخفی یا پنهان می‌گویند.
ظاهر و رنگ خون مقعدی سرنخ است، اما تشخیص قطعی نیاز به بررسی پزشکی دارد.
خونریزی مقعدی می‌تواند با ظواهر متفاوتی، از لکه‌های قرمز روشن روی دستمال توالت یا رگه‌هایی بر سطح مدفوع گرفته تا خونی کاملاً مخلوط شده، تغییر رنگ آب توالت یا حتی دفع لخته، بروز کند. رنگ خون سرنخ مهمی برای تعیین محل احتمالی منشأ خونریزی است:
قرمز روشن معمولاً به مشکلات بخش انتهایی دستگاه گوارش (مانند هموروئید، شقاق، پروکتیت، پولیپ/سرطان پایین، دیورتیکول) اشاره دارد؛
قرمز تیره یا خرمایی اغلب ناشی از خونریزی در قسمت‌های بالاتر کولون یا انتهای روده کوچک (مانند دیورتیکولوز، IBD، آنژیودیسپلازی، تومورها) است، هرچند خونریزی سریع فوقانی نیز می‌تواند این رنگ را ایجاد کند؛
مدفوع سیاه و قیری (ملنا) مشخصه خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی (مانند زخم معده یا واریس مری) و ناشی از هضم خون است. با این حال، باید توجه داشت که برخی مواد غذایی یا داروها می‌توانند رنگ مدفوع را تغییر دهند و ظاهر خونریزی کاذب ایجاد کنند (که با آزمایش قابل افتراق است) و همچنین سرعت خونریزی می‌تواند رنگ ظاهری را تحت تأثیر قرار دهد.
دفع خون تازه (قرمز/خرمایی) هماتوشزی (معمولاً منشأ پایین)، دفع مدفوع سیاه و قیری ملنا (معمولاً منشأ بالا)، و خونریزی غیرقابل مشاهده خونریزی مخفی (که با آزمایش مشخص شده و می‌تواند منجر به کم‌خونی شود) نامیده می‌شوند. اگرچه این مشخصات راهنما هستند، اما تشخیص قطعی علت و محل دقیق خونریزی همواره نیازمند ارزیابی کامل پزشکی و روش‌های تشخیصی مانند آندوسکوپی است.
علل خونریزی مقعدی از موارد خوش‌خیم (هموروئید) تا جدی (سرطان) متغیر است.
علل بسیار متنوعی می‌توانند منجر به بروز خونریزی از ناحیه مقعد شوند. این علل طیفی از مشکلات خوش‌خیم و بسیار رایج تا بیماری‌های جدی و نیازمند درمان فوری را در بر می‌گیرند. شناخت این موارد به درک بهتر اهمیت پیگیری پزشکی کمک می‌کند.
مشکلات خوش‌خیم و رایج ناحیه مقعد و رکتوم
هموروئید (بواسیر): این عارضه، که به عنوان شایع‌ترین علت خونریزی مقعدی، به‌ویژه خون قرمز روشن، شناخته می‌شود، ناشی از تورم و اتساع بالشتک‌های عروقی طبیعی است که در کانال مقعد و قسمت انتهایی رکتوم وجود دارند. افزایش فشار در این ناحیه به دلایلی مانند یبوست مزمن و زور زدن هنگام دفع، بارداری، بلند کردن مکرر اجسام سنگین، نشستن‌های طولانی مدت (به خصوص روی توالت) یا اضافه وزن و چاقی، باعث می‌شود این وریدهای متورم به سطح مخاط نزدیک‌تر شده و پوست یا مخاط نازک روی آن‌ها به راحتی در اثر عبور مدفوع یا افزایش فشار، دچار پارگی و خونریزی شود.
هموروئیدها به دو دسته اصلی داخلی (که معمولاً بالاتر از خط دندانه‌ای قرار دارند، اغلب بدون درد هستند اما به راحتی خونریزی می‌کنند و بر اساس میزان بیرون‌زدگی از مقعد درجه‌بندی می‌شوند) و خارجی (که پایین‌تر از خط دندانه‌ای قرار دارند و می‌توانند دردناک و خارش‌دار باشند، به‌ویژه اگر لخته خون در آن‌ها تشکیل شود یا اصطلاحاً ترومبوزه گردند) تقسیم می‌شوند. علائم همراه می‌تواند شامل خارش، درد (بیشتر در نوع خارجی یا ترومبوزه)، تورم، احساس عدم تخلیه کامل پس از دفع یا حتی نشت مقداری مدفوع باشد.
شقاق مقعدی (فیشر): شقاق به ایجاد یک پارگی یا ترک خطی کوچک در پوست بسیار حساس پوشاننده کانال مقعد گفته می‌شود. این پارگی غالباً به دلیل عبور مدفوع بسیار سفت و حجیم ناشی از یبوست ایجاد می‌شود، اما گاهی اسهال شدید و مکرر یا آسیب و ترومای موضعی (مانند زایمان طبیعی یا رابطه جنسی مقعدی) نیز می‌تواند علت آن باشد. علامت مشخصه و بسیار بارز شقاق، درد بسیار شدید، تیز و گاهی سوزاننده دقیقاً هنگام عبور مدفوع است که ممکن است این درد تا دقایق یا حتی ساعاتی پس از دفع نیز ادامه یابد. خونریزی ناشی از شقاق معمولاً مقدار کمی دارد و به صورت خون قرمز روشن بر روی دستمال توالت یا به شکل رگه‌ای روی سطح مدفوع دیده می‌شود. ممکن است خارش یا سوزش خفیفی نیز در محل شقاق احساس شود.
بیماری‌های مؤثر بر روده بزرگ (کولون)
بیماری دیورتیکولی: دیورتیکول‌ها کیسه‌های کوچکی شبیه به انگشتانه هستند که در اثر فشار داخلی روده، از نقاط ضعیف دیواره کولون به سمت بیرون برجسته می‌شوند (این حالت دیورتیکولوز نامیده می‌شود). عروق خونی که از کنار این دیورتیکول‌ها عبور می‌کنند، ممکن است در طول زمان شکننده شده و به طور ناگهانی پاره شوند که منجر به خونریزی می‌شود (خونریزی دیورتیکولی). این نوع خونریزی مشخصاً اغلب بدون درد، ناگهانی و گاهی با حجم زیاد است و به عنوان شایع‌ترین علت خونریزی شدید دستگاه گوارش تحتانی در بزرگسالان شناخته می‌شود. رنگ خون دفع شده می‌تواند قرمز روشن یا خرمایی باشد. باید توجه داشت که التهاب یا عفونت این کیسه‌ها (دیورتیکولیت) با درد شکم (معمولاً در سمت چپ پایین)، تب و تغییر در اجابت مزاج همراه است، اما خونریزی در حالت التهابی (دیورتیکولیت) کمتر شایع است.
پولیپ‌های کولون: پولیپ‌ها توده‌هایی هستند که از سطح داخلی (مخاط) روده بزرگ به سمت فضای داخلی روده رشد می‌کنند. انواع مختلفی از پولیپ‌ها وجود دارد، اما برخی از آن‌ها، به‌ویژه پولیپ‌های بزرگتر و انواع آدنوماتوز که به عنوان ضایعات پیش‌سرطانی شناخته می‌شوند، ممکن است به دلیل داشتن عروق خونی سطحی شکننده یا ایجاد زخم‌شدگی در سطحشان، دچار خونریزی شوند. این خونریزی اغلب به صورت متناوب، با مقدار کم و در بسیاری از موارد به صورت مخفی (Occult) است، به این معنی که با چشم دیده نمی‌شود و تنها با آزمایش مدفوع قابل تشخیص است. رنگ خون ناشی از پولیپ می‌تواند قرمز یا تیره‌تر باشد.
بیماری التهابی روده (IBD): این دسته شامل بیماری‌هایی مانند بیماری کرون و کولیت اولسراتیو (کولیت اولسروز) می‌شود که مشخصه اصلی آن‌ها التهاب مزمن و ایجاد زخم در پوشش داخلی روده است. بافت ملتهب و زخمی بسیار شکننده بوده و به راحتی دچار خونریزی می‌شود. بنابراین، خونریزی مقعدی (که اغلب با دفع بلغم یا موکوس نیز همراه است) یکی از علائم شایع IBD محسوب می‌شود. سایر علائم معمول شامل اسهال مزمن (که گاهی می‌تواند خونی باشد)، درد و گرفتگی شکم، احساس فوریت و نیاز مکرر به دفع مدفوع، کاهش وزن و گاهی تب است.
در میان علل جدی خونریزی مقعدی، سرطان کولورکتال (روده بزرگ، رکتوم یا مقعد) جایگاه ویژه‌ای دارد و تشخیص زودهنگام آن حیاتی است. خونریزی در این بیماری ناشی از پارگی عروق خونی شکننده و نوساز تومور یا زخم شدن سطح آن است و می‌تواند به صورت مخفی، متناوب یا کاملاً آشکار (قرمز روشن در ضایعات انتهایی، تیره‌تر یا صرفاً کم‌خونی در ضایعات بالاتر) بروز کند. توجه به علائم هشداردهنده همراه، مانند تغییرات پایدار در عادات اجابت مزاج، باریک شدن مدفوع، درد شکمی، کاهش وزن بی‌دلیل و خستگی مفرط، بسیار ضروری است؛ سرطان مقعد نیز می‌تواند با درد، خارش و توده موضعی همراه باشد.
علاوه بر سرطان، عوامل دیگری نیز می‌توانند منجر به خونریزی مقعدی شوند؛ از جمله خونریزی شدید دستگاه گوارش فوقانی که به سرعت از روده‌ها عبور می‌کند، آسیب‌های تروماتیک به ناحیه مقعد (ناشی از یبوست شدید، جسم خارجی یا رابطه جنسی) و برخی بیماری‌های مقاربتی، مصرف داروهایی مانند NSAIDها (که باعث زخم می‌شوند) و داروهای رقیق‌کننده خون، بیرون‌زدگی رکتوم (پرولاپس)، فیستول مقعدی (با ترشح چرکی یا خونابه)، عوارض دیررس پرتودرمانی لگن (پروکتیت ناشی از اشعه) و برخی علل نادرتر مانند دیورتیکول مکل، سندرم زخم منفرد رکتوم، اختلالات انعقادی خون یا بیماری‌های پیشرفته کبدی و کلیوی که همگی باید در روند تشخیص افتراقی مد نظر قرار گیرند.
علائم همراه خونریزی مقعدی (درد، تغییرات) به تشخیص علت و شدت آن کمک می‌کند.
خونریزی مقعدی به ندرت تنها علامت موجود است. معمولاً علائم دیگری نیز همراه آن وجود دارند که توجه به آن‌ها می‌تواند به پزشک در محدود کردن دایره تشخیص‌های احتمالی، ارزیابی شدت مشکل و تصمیم‌گیری برای اقدامات بعدی کمک شایانی کند. شناخت این علائم همراه و به‌ویژه نشانه‌هایی که زنگ خطر محسوب می‌شوند، برای بیمار نیز اهمیت دارد تا بداند چه زمانی و با چه فوریتی باید به دنبال کمک پزشکی باشد.
علائم شایعی که ممکن است همراه خونریزی دیده شوند:
یکی از شایع‌ترین علائم همراه، درد است. محل و مشخصات درد می‌تواند بسیار راهنما باشد. درد تیز، شدید و برنده در ناحیه مقعد که دقیقاً هنگام دفع مدفوع رخ می‌دهد و ممکن است تا مدتی پس از آن ادامه یابد، به شدت مطرح‌کننده وجود شقاق مقعدی است. در مقابل، درد مبهم‌تر، احساس سنگینی، خارش یا تورم دردناک در ناحیه مقعد، بیشتر به نفع هموروئید خارجی یا نوع ترومبوزه (لخته شده) آن است. درد یا احساس گرفتگی و ناراحتی در ناحیه شکم نیز می‌تواند همراه با بیماری‌هایی مانند بیماری التهابی روده (IBD)، دیورتیکولیت، کولیت‌های عفونی یا ایسکمیک، و گاهی سرطان کولورکتال دیده شود.
تغییر در عادات اجابت مزاج یکی دیگر از علائم مهم است. شروع جدید یا مزمن یبوست یا اسهال، هرگونه تغییر در قوام یا به خصوص قطر مدفوع (مثلاً باریک شدن قابل توجه مدفوع که گاهی به شکل مداد تشبیه می‌شود) یا احساس عدم تخلیه کامل پس از دفع (که تنسموس نامیده می‌شود)، به‌ویژه اگر این تغییرات برای بیش از چند هفته پایدار بمانند، حتماً باید مورد بررسی قرار گیرند زیرا می‌توانند نشانه وجود یک ضایعه در مسیر روده باشند.
علائم دیگری مانند خارش، سوزش یا تورم موضعی در ناحیه اطراف مقعد بیشتر با مشکلات خوش‌خیم‌تری مانند هموروئید و شقاق همراه هستند. خروج ترشحات غیرعادی مانند مخاط (بلغم) یا چرک از مقعد می‌تواند نشان‌دهنده وجود التهاب قابل توجه (مانند IBD یا پروکتیت عفونی) یا ایجاد یک مسیر ارتباطی غیرطبیعی (فیستول مقعدی) باشد.
همچنین، توجه به علائم عمومی یا سیستمیک که ممکن است ناشی از کم‌خونی مزمن یا از دست دادن حجم قابل توجهی از خون به صورت حاد باشند، بسیار مهم است. این علائم شامل احساس خستگی مفرط و ضعف عمومی (به‌ویژه در خونریزی‌های طولانی‌مدت یا مخفی)، احساس سرگیجه، سبکی سر یا سیاهی رفتن چشم‌ها (به‌خصوص هنگام برخاستن از حالت نشسته یا خوابیده)، تنگی نفس یا احساس درد در قفسه سینه (در موارد کم‌خونی شدید)، رنگ‌پریدگی واضح پوست و مخاط‌ها، و در موارد بسیار شدید، غش کردن (سنکوپ) است که نشان‌دهنده افت شدید فشار خون و حجم خون در گردش است.
علاوه بر این‌ها، ممکن است سایر علائم گوارشی مانند احساس نفخ، تجمع بیش از حد گاز در روده‌ها، تهوع یا استفراغ (که اگر حاوی خون تازه قرمز رنگ یا مواد تیره شبیه تفاله قهوه باشد، قویاً مطرح‌کننده خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی است)، کاهش اشتها و به خصوص کاهش وزن بدون دلیل مشخص (که همیشه باید به عنوان یک علامت هشداردهنده جدی گرفته شود) نیز وجود داشته باشد. وجود تب نیز معمولاً به نفع یک فرآیند عفونی یا التهابی حاد مانند کولیت عفونی یا دیورتیکولیت است.
بررسی دقیق تمامی این علائم در کنار هم و توجه به الگوی آن‌ها به پزشک کمک می‌کند تا تشخیص‌های احتمالی را اولویت‌بندی کند. به عنوان مثال، ترکیب خونریزی قرمز روشن با درد شدید هنگام دفع، تقریباً تشخیص شقاق را مسجل می‌کند، در حالی که خونریزی بدون درد می‌تواند طیف وسیعی از علل، از هموروئید داخلی و دیورتیکولوز گرفته تا پولیپ و حتی سرطان را شامل شود. وجود علائم سیستمیک مانند سرگیجه یا خستگی، بر لزوم ارزیابی میزان خون از دست رفته و بررسی کم‌خونی تأکید دارد و تغییرات پایدار در اجابت مزاج و کاهش وزن، زنگ خطری جدی برای احتمال وجود بدخیمی هستند. بنابراین، ارائه یک شرح حال کامل و دقیق از تمام علائم و تغییراتی که تجربه کرده‌اید به پزشک، نقشی حیاتی و کلیدی در فرآیند تشخیص صحیح ایفا می‌کند.
چه زمانی و با چه فوریتی به پزشک مراجعه کنیم؟
یک اصل اساسی و تغییرناپذیر در مواجهه با خونریزی مقعدی وجود دارد: هرگونه خونریزی، صرف‌نظر از مقدار، دفعات یا علت احتمالی که تصور می‌کنید، نیازمند ارزیابی پزشکی است. نادیده گرفتن این علامت یا خودتشخیصی، حتی با سابقه هموروئید، می‌تواند خطرناک باشد و فرصت تشخیص به‌موقع علل جدی‌تر را از بین ببرد. بنابراین، اگر خونریزی برای اولین بار رخ داده، بیش از چند روز ادامه یافته یا مکرراً تکرار می‌شود، یا همراه با علائمی مانند درد متوسط، تغییر در عادات اجابت مزاج (بیش از ۳ هفته)، یا در سنین بالاتر (معمولاً بالای ۴۰-۵۰ سال) یا با سابقه خانوادگی خاص است، باید در اولین فرصت به پزشک مراجعه کنید.
اما در صورت خونریزی شدید یا مداوم، مشاهده علائم شوک (مانند سرگیجه شدید، غش، رنگ‌پریدگی، نبض تند)، درد شدید و ناگهانی شکم یا مقعد، دفع مدفوع سیاه و قیری (ملنا)، استفراغ خونی، یا همراهی با تب بالا و ضعف شدید، وضعیت اورژانسی تلقی شده و نیاز به مراجعه فوری به مرکز درمانی یا تماس با اورژانس (۱۱۵) وجود دارد. به طور خلاصه، همه خونریزی‌ها نیاز به توجه دارند، اما شدت علائم و نشانه‌های هشداردهنده، فوریت مراجعه را تعیین می‌کند.
روند تشخیص خونریزی مقعدی شامل معاینه، آزمایش‌ها و به‌ویژه آندوسکوپی می‌باشد.
برای تشخیص دقیق علت و محل خونریزی مقعدی و رد کردن احتمال بیماری‌های جدی مانند سرطان، پزشکان از یک رویکرد نظام‌مند و چند مرحله‌ای پیروی می‌کنند. این فرآیند با ارزیابی اولیه بالینی شامل گرفتن شرح حال دقیق (پرسش در مورد جزئیات خونریزی، علائم همراه، سوابق پزشکی و خانوادگی، داروها و سبک زندگی) و انجام معاینه فیزیکی کامل (بررسی علائم حیاتی، معاینه شکم، مشاهده ناحیه مقعد و معاینه رکتوم با انگشت یا DRE) آغاز می‌شود. بر اساس یافته‌های اولیه، ممکن است آزمایش‌های آزمایشگاهی مانند آزمایش خون (برای بررسی کم‌خونی یا مشکلات انعقادی) و آزمایش مدفوع (برای تشخیص خون مخفی یا عفونت) درخواست شود.
گام کلیدی بعدی معمولاً استفاده از روش‌های آندوسکوپی است که امکان مشاهده مستقیم داخل روده را فراهم می‌کند؛ این روش‌ها شامل آنوسکوپی و سیگموئیدوسکوپی برای بررسی قسمت‌های انتهایی و کولونوسکوپی به عنوان “استاندارد طلایی” برای ارزیابی کامل روده بزرگ است که علاوه بر تشخیص، امکان نمونه‌برداری (بیوپسی)، برداشتن پولیپ (پولیپکتومی) و کنترل خونریزی فعال را نیز می‌دهد (در صورت شک به منشأ بالاتر، آندوسکوپی فوقانی یا EGD و برای روده کوچک، کپسول آندوسکوپی نیز کاربرد دارند). در نهایت، اگر آندوسکوپی نتواند منشأ خونریزی را مشخص کند یا در موارد خونریزی بسیار شدید، از روش‌های تصویربرداری تکمیلی مانند سی‌تی آنژیوگرافی (CTA)، اسکن با گلبول قرمز نشاندار یا آنژیوگرافی (که امکان درمان همزمان مانند آمبولیزاسیون را نیز دارد) استفاده می‌شود. انتخاب و ترتیب این روش‌ها به شرایط و یافته‌های هر بیمار بستگی دارد و توسط پزشک معالج تعیین می‌گردد.
درمان خونریزی مقعدی، از خانگی تا جراحی، کاملاً وابسته به علت اصلی آن است.
درمان خونریزی مقعدی رویکردی کاملاً هدفمند و وابسته به علت زمینه‌ای تشخیص داده شده است و هدف آن نه تنها توقف خونریزی فعلی بلکه رفع مشکل اصلی برای جلوگیری از عود آن می‌باشد. در موارد حاد و شدید، اولویت با پایدار کردن وضعیت بیمار با مایعات وریدی و احتمالاً تزریق خون است، ضمن اینکه اقدامات درمانی آندوسکوپیک مانند تزریق دارو، استفاده از حرارت یا کلیپس، و برداشتن پولیپ‌ها می‌تواند همزمان با تشخیص برای کنترل خونریزی بسیاری از علل به کار رود. برای شرایط شایع خوش‌خیم مانند هموروئید و شقاق، درمان معمولاً با روش‌های محافظه‌کارانه (اصلاح رژیم غذایی، فیبر، مایعات، حمام سیتز، پمادهای موضعی) آغاز می‌شود و در صورت عدم پاسخ، اقدامات کم‌تهاجمی (مانند رابربند، اسکلروتراپی، بوتاکس برای شقاق) یا جراحی در نظر گرفته می‌شود.
خونریزی دیورتیکولی اغلب خودبخود متوقف می‌شود اما ممکن است نیازمند درمان آندوسکوپیک، آنژیوگرافی یا به ندرت جراحی باشد، در حالی که درمان استاندارد پولیپ‌ها، برداشتن کامل آن‌ها حین کولونوسکوپی و پیگیری است. مدیریت بیماری التهابی روده (IBD) عمدتاً دارویی (با داروهای ضدالتهاب، سرکوب‌گر ایمنی و بیولوژیک) و گاهی جراحی است و درمان سرطان کولورکتال نیز بسته به مرحله بیماری، ترکیبی از جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی می‌باشد. سایر علل مانند آنژیودیسپلازی با روش‌های تخریبی آندوسکوپیک و کولیت‌های عفونی با آنتی‌بیوتیک مناسب درمان می‌شوند، و مدیریت خونریزی‌های بسیار شدید ناشی از هر علتی نیازمند اقدامات فوری حمایتی و تخصصی است. در نهایت، انتخاب بهترین روش درمانی برای هر فرد، مستلزم تشخیص دقیق علت و در نظر گرفتن شرایط وی توسط پزشک متخصص می‌باشد.